DNAProlife Diete e Test Alimentari su misura

MRT

Ti invitiamo gentilmente a compilare il presente modulo inserendo tutti i dati obbligatori (*). Una volta completata la compilazione riceverai una mail contenente un link che ti consentirà di scaricare il modello in pdf. Stampalo ed invialo firmato insieme al campione biologico all'indirizzo che ti comunicheremo.

QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE

Dati cliente

Seleziona EE per indirizzo estero

Seleziona ALTRO PREFISSO per numeri esteri

A questo numero sarà inviato il codice per poter aprire il file con i risultati

Conferma il numero del cellulare

Deve essere un indirizzo e-mail personale (e non aziendale) o che può essere di proprietà diversa dal richiedente solo nel caso di genitore che esercita la patria podestà su minore. A questo indirizzo verrà inviata la risposta.

Indicare la tipologia di documento d'identità che invierai unitamente al modello di autovalutazione, campione biologico e prova di pagamento

Disturbi

Nota: in caso di celiachia o intolleranza al lattosio sarà necessario integrare il presente modulo con i certificati medici attestanti i disturbi.

Dati personali

se si' quali?
se si' quali?
se si' quante volte a settimana?
quante?

Dati alimentazione

Accanto ad ogni alimento, nell'apposita casella, indica il numero di volte in cui tale alimento viene assunto durante la settimana.

Annotazioni

Privacy*

INFORMATIVA PRIVACY AI SENSI DELL’ART. 13 DEL REGOLAMENTO EUROPEO 679/16 (GDPR) PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI ANALISI DI LABORATORIO INTOLLERANZE ALIMENTARI In osservanza del Regolamento Europeo 2016/679 (GDPR) e successive variazioni, siamo a fornirLe le dovute informazioni in ordine al trattamento dei dati personali da lei forniti in relazione alle analisi di laboratorio effettuate. 1. Il “TITOLARE DEL TRATTAMENTO” è la DNAPROLIFE S.r.l.s Unipersonale, con sede in Borgo San Lorenzo –FI-, via S. Allende,31, indirizzo di posta elettronica dnaprolifesrl@pec.it, Tel.: 055-0943073 autorizzato ad esercitare l’attività di laboratorio analisi numero 345 rilasciata dal Comune di Borgo San Lorenzo Le attività che prevedono trattamento dai particolari sia per le analisi che per la predisposizione di diete sono svolte sotto la responsabilità del direttore Sanitario Dott.ssa Agnese Di Napoli iscritta all’Ordine dei Biologi n° AA_075383 2. Il trattamento sarà effettuato sia con strumenti manuali con logiche di organizzazione ed elaborazione strettamente correlate alle finalità perseguite e comunque in modo da garantire la sicurezza, l'integrità e la riservatezza dei dati trattati, e applicando quanto previsto in tema di dato sanitario refertazione on line e qualunque normativa vigente o che entrerà in vigore. 3. Il responsabile della protezione dei dati di DNA PROLIFE S.R.L.s Unipersonale è raggiungibile alla casella di posta dnaprolifesrl@pec.it o contattando la sede di Borgo San Lorenzo Via S. Allende,31 alla seguente utenza telefonica 055-0943073 4. Per le finalità espresse nella presente informativa analisi intolleranza alimentare saranno trattati dati personali e particolari esclusivamente legati all’analisi del campione biologico e alla elaborazione dei risultati, refertazione e consegna dello stesso al soggetto interessato o su sua delega espressa a soggetti diversi. 5. Finalità del trattamento A) I dati natura personale e particolare sono trattati per effettuare il test sulle intolleranze alimentari e test di predisposizione genetica a glutine e lattosio e la successiva elaborazione di una dieta specifica per supportare il benessere del paziente in base alle potenziali intolleranze riscontrate. Per massima trasparenza indichiamo che il trattamento dei suoi dati genetici è finalizzato esclusivamente a poter analizzare la presenza di polimorfismi su alcuni geni, in particolare quelli per l’intolleranza permanente al glutine e al lattosio, poter così fornire dei dati al nutrizionista che comunque è soggetto autorizzato al trattamento per la nostra struttura per elaborare una dieta il più possibile adatta al soggetto che la ha richiesta. Questi test hanno lo scopo di indicare una predittività clinica a sviluppare delle patologie, individuando dei fattori, su base genetica, che possono influenzare, in abbinamento al suo stile di vita e la sua alimentazione la predisposizione ad intolleranze alimentari. Lo scopo del trattamento è poter aumentare il suo benessere psico-fisico. NOTA IMPORTANTE: Il Test viene prodotto analizzando il campione Biologico da Lei inviato. Fanno parte del trattamento accessorio anche le attività legate ad obblighi di legge (in ambito fiscale ad esempio per l’emissione e la gestione fiscale di fatture). Naturalmente per tale trattamento sono utilizzati esclusivamente i dati anagrafici ed il servizio acquistato senza indicazione dei risultati o dato sanitario. I dati richiesti per le finalità indicate sono necessari per effettuare l’analisi alle intolleranze di lattosio e glutine. La base giuridica e liceità del trattamento si può individuare per i dati non particolari negli obblighi relativi ad un contratto (art.6 lettera b) e nelle normative fiscali per la parte di fatturazione (art.6 lettera c), mentre per i dati particolari il fondamento giuridico è la necessità del trattamento per finalità di erogazione della prestazione sanitario di elaborazione di una dieta specifica.. I processi sono svolti sotto la responsabilità del direttore Sanitario del laboratorio della biologa nutrizionista iscritta all’ordine dei biologi e sottoposta a segreto professionale in base alle norme che ne regolano ruolo e funzione oltre che al codice deontologico dell’ordine stesso Non sono perseguite ulteriori finalità in assenza di specifico consenso. B) Consegna dei referti La consegna dei referti e della dieta elaborata può essere effettuata a scelta del soggetto interessato tramite: Sistema informatico con inoltro dei risultati del test a mezzo e-mail indicata dal soggetto interessato/richiedente. La procedura è la seguente: Il soggetto richiedente fornisce al momento della compilazione del modello anamnestico un indirizzo email sulla quale vuole ricevere i risultati ed un numero di cellulare valido. I risultati del test saranno inviati mezzo mail con file crittografato apribile solo dal soggetto interessato tramite una password, la password viene Inviata a mezzo SMS separando quindi i file crittografato e la credenziale per poterlo leggere. Il richiedente dovrà utilizzare la credenziale inviata per poter leggere il file. Consegna diretta al soggetto interessato presso il nostro centro Consegna tramite delega specifica in busta chiusa I dati forniti per le finalità suindicate saranno conservati per un periodo di: - CAMPIONE BIOLOGICO: Massimo 30 (trenta) giorni dalla ricezione dello stesso - REFERTO: per 5 anni in laboratorio come richiesto dal Gruppo Tecnico Regionale di verifica della ASL competente per territorio della Regione Toscana in data 27/06/2018 - DATI ANAGRAFICI E DOCUMENTAZIONE FISCALE (NON CONTENENTE DATO SANITARIO) per 10 anni come da normativa vigente Ministero delle Finanze. - Per la consegna dei referti il fondamento giuridico è il consenso per la refertazione on-line e su delega (necessaria richiesta specifica del soggetto interessato), per la consegna al soggetto interessato i fondamenti sono i medesimi indicati per l’attività principale di analisi. C) Attivita’ di comunicazione ed aggiornamento dei prodotti/servizi/attività proposti dal titolare del trattamento Previo specifico consenso. I dati, esclusivamente personali (con espressa esclusione dei dati particolari sanitari),forniti con particolare riferimento a nominativo, numero di telefono e mail potranno essere utilizzati dal titolare del trattamento per inviarLe materiale informativo relativo alle attività ed ai prodotti fornite dal titolare stesso. Dette comunicazioni potranno essere effettuate tramite invio di e-mail, tramite telefono fisso e se fornito cellulare, e tramite invio di messaggistica sui medesimi strumenti. Per tale finalità si rende necessario lo specifico consenso del soggetto interessato ai sensi dell’art. 6 lett. a) Gdpr. Mancato conferimento e consenso per questa finalità ha come unica conseguenza quella di non poter effettuare le attività di comunicazione commerciale. I dati forniti per le finalità suindicate saranno trattati sino a cessazione delle attività commerciali e, comunque, fino a revoca del Suo consenso che potrà essere fornito per tutte le modalità di contatto o solo per alcune semplicemente contattando il titolare tramite i seguenti canali: indirizzo di posta elettronica dnaprolifesrl@pec.it , Tel.: 055-0943073 o nel caso in cui sia predisposto tramite opposizione automatica inserita in calce alle mail. Si ricorda che i dati forniti potranno essere trattati per la tutela di interessi legittimi del titolare e la difesa in giudizio. Anche in questo si applicheranno i principi di necessità, proporzionalità non eccedenza non trattando il dato particolare se non in perfetto equilibrio con i diritti del soggetto interessato valutando volta per volta il caso specifico. D) Diffusione, Eventuali destinatari o categorie di destinatari dei dati Nessun dato sarà in alcun modo diffuso. I dati forniti saranno trattati esclusivamente da persone autorizzate al trattamento ed opportunamente istruite, oltre che da responsabili del trattamento legati al titolare da specifico contratto ad esempio: società che forniscono servizi per la gestione del sistema informatico e delle reti di telecomunicazioni, consulenza al titolare. I dati saranno trattati per il perseguimento delle finalità sopra indicate secondo il principio di minimizzazione, prediligendo il trattamento anonimo ove possibile. I dati particolari NON saranno comunicati o resi disponibili a terzi ad esclusione degli autorizzati al trattamento. In particolare L’attività di analisi di laboratorio, potrebbe essere effettuata anche con la collaborazione di laboratori con noi convenzionati, in questi casi le analisi genetiche vengono effettuate di laboratori in maniera anonima, tramite un codice identificativo che permette solo a noi di associare i risultati che ci vengono forniti ai suoi dati anagrafici. L’elenco aggiornato con gli estremi identificativi di tutti i Responsabili del Trattamento, potrà essere da Lei richiesto in qualunque momento al Titolare. I dati non saranno comunque trasferiti fuori dal territorio UE. I dati potranno altresì essere comunicati a soggetti Terzi (Enti Pubblici, Forze di Polizia, Amministrazioni del sistema sanitario), ma esclusivamente al fine di adempiere ad obblighi di legge, o di regolamento o normativa comunitaria. Su sua richiesta i dati relativi alla fatturazione dei servizi potranno essere comunicati all’agenzia delle entrate per la gestione dei processi previsti per le dichiarazioni fiscali precompilate. In tali casi i terzi operano come titolari autonomi svolgendo le attività istituzionali attribuite dalla legge. E) Diritti dell’interessato Artt. 15, 16, 17, 18, 19 20, 21 e 77 del GDPR La informiamo dell’esistenza di diritto di accesso ai dati personali, di rettifica, di cancellazione ed eventualmente all’oblio, di limitazione di trattamento, di portabilità dei dati e di opposizione in qualsiasi momento al trattamento dei dati personali che La riguardano. La informiamo, inoltre, che Lei ha il diritto di revocare il consenso al trattamento dei Suoi dati in qualsiasi momento, senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca (art. 7, comma 3, del GDPR). Ai sensi dell’art. 77 del Regolamento, Le è riconosciuto il diritto di proporre reclamo ad un’autorità di controllo, segnatamente nello Stato membro in cui risiede abitualmente, lavora oppure nel luogo ove si è verificata la presunta violazione. www.garanteprivacy.it

In relazione alle finalità espresse al punto A dell’informativa
(produzione e consegna della dieta) dichiara di essere maggiorenne e richiede espressamente:

b) in relazione alle finalità espresse al punto B dell’informativa:

* FLAGGARE SOLO IN CASO DI OPPOSIZIONE AL TRATTAMENTO AL MOMENTO DELLA RACCOLTA DEI DATI.

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